Adhésion au club

La licence que je sollicite me permet d'accéder aux fonctions d'éducateur sportif (y compris adulte accompagnateur)
et/ou d'exploitant d'établissement d'activités physiques et sportives (dirigeant d'association) au sens des articles L. 212-1
et L.322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux
services de l’état afin qu'un contrôle de mon honorabilité au sens de l'article L.212-9 du code du sport soit effectué.

J'accepte le contrôle d'honorabilité * :

OUI

NON

Si ma réponse est NON, je ne pourrais en aucun cas me trouver en présence de mineur.

ADHESION SIMPLE, NOUVELLE ADHESION, RENOUVELLEMENT D'ADHESION

Adhésion simple (12€) * :

OUI

NON

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Si Nouvelle Adhésion (jamais été licencié FFCT), vous bénéficiez des tarifs 2024 et une durée de votre première licence allant de votre date d'inscription jusqu'au 31/12/2025, soit 14 mois au lieu de 12 mois.

Si Renouvellement d'une adhésion FFCT, vous êtes soumis aux tarifs 2025 et votre licence sera renouvelée pour l'année 2025 uniquement.

Nouvelle Adhésion * :

OUI

NON

Renouvellement Adhésion * :

OUI

NON

Dans le cadre de notre association, des photos ou vidéos peuvent être utilisées sur le site internet, la page Facebook du
club, affiches et journaux locaux. Il n’est prévu aucun usage commercial et les commentaires ne permettront pas
l’identification.

J'autorise/Je n'autorise pas * :

J'autorise

Je n'autorise pas

la prise de vue et la publication de l’image sur laquelle j’apparais / mon enfant apparaît,
ceci sur différents supports et sans limitation de durée et cela dans le cadre des activités organisées par le
CCRV41 ou la FFCT; les utilisations éventuelles ne pourront porter atteinte à la vie privée et plus généralement ne
seront pas de nature à nuire ou à causer un quelconque préjudice.

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

J'autorise/Je n'autorise pas * :

J'autorise

Je n'autorise pas

l’enfant susnommé à participer aux activités organisées par le club sous la responsabilité
de son président ou d’un encadrement compétent mis en place par le président (adulte accompagnateur,
animateur, initiateur, moniteur) et dans le respect de la réglementation en vigueur. En aucun cas l’enfant
pratiquera les activités seul.

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J'autorise/Je n'autorise pas * :

J'autorise

Je n'autorise pas

le responsable de l’encadrement formé PSC1 ou SST à prendre toutes dispositions
concernant les soins d’urgence ou l’hospitalisation, sur avis médical, concernant l’enfant susnommé

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J'autorise/Je n'autorise pas * :

J'autorise

Je n'autorise pas

l’enfant susnommé à venir et rentrer seul au point de RDV défini pour débuter l’activité
(Parking de l’ECJM, garage du club ou salle de réunion 14 ECJM)

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J'autorise/Je n'autorise pas * :

J'autorise

Je n'autorise pas

pas les trajets liés à l’activité à l’occasion de séances externes dans tout véhicule conduit par
une personne opérant à titre de bénévole du CCRV41.

J'atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (ou QS-MINEURS) qui m'a été remis et fournir. Attestation à remettre au club. * :

OUI

NON

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J'autorise/Je n'autorise pas * :

J'autorise

Je n'autorise pas

la communication de mes coordonnées aux autres adhérents.

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Je m’engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme. * :

OUI

NON

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Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements fournis et je m’engage à signaler toute modification concernant l’état de santé de mon enfant et à accepter les règlements et statuts en vigueur concernant les activités pratiquées au sein du club. * :

OUI

NON

Adhésion au club

Adhésion CCRV41

REPRESENTANT LEGAL (UNIQUEMENT POUR LES MINEURS)

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

HONORABILITÉ

ADHESION SIMPLE, NOUVELLE ADHESION, RENOUVELLEMENT D'ADHESION

DROIT A L'IMAGE

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

EN ADHERANT AU CLUB

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